-Conceito
de Normalidade da Visão
O
olho é responsável pela aquisição
de aproximadamente 80% do conhecimento humano. Qualquer deficiência
neste órgão, portanto, compromete o desenvolvimento
das aptidões intelectuais e psicomotoras. Como consequência,
fica comprometido também o desempenho escolar e profissional
do indivíduo.
Pode-se descrever o processo em que se desenvolve a visão,
desde o momento do contato com a luz, até a interpretação
desta imagem, na sequência seguinte.
a) o olho recebe os impulsos
b) as vias ópticas os transmitem
c) o córtex visual interpreta
É neste último momento que o indivíduo "vê"
o objeto. Conclui-se, assim, que para o indivíduo ter uma
visão normal, deve possuir toda esta via óptica
intacta funcional e anatomicamente.
Todos nascemos com pouca visão. A acuidade visual, estatisticamente
normal de um recém-nascido é de 0,03%. Esta acuidade
irá se desenvolver paulatina e harmonicamente até
atingir em torno dos quatro a cinco anos sua plenitude, se tudo
for se processando sem contratempos.
O desenvolvimento da visão vai se processando em paralelo,
de forma interativa com os demais sentidos e com o desenvolvimento
motor. Cada um dos sentidos colabora com o outro como parceiro
e co-responsável.
Destaca-se, assim, a visão como elemento prioritário
neste processo. Ele é o sentido que está constanteme
sendo estimulado. É através da visão, principalmente,
que o homem recebe as informações do meio-ambiente,
interage e estabelece relações com ele.
É bom destacar, neste momento, que a visão é
proporcionada pela captação das imagens de cada
um dos olhos separadamente. É necessário que ambos
os olhos estejam em perfeito funcionamento para possibilitar seu
uso simultâneo e harmônico. Em outras palavras, é
necessária uma perfeita visão monocular (de cada
olho) para que seja possível uma visão binocular.
A normalidade da visão monocular pode ser detectada pela
aferição da acuidade visual, que significa a quantidade
que o indivíduo enxerga, num padrão estatístico
convencional. A visão binocular já é mais
difícil de ser observada, pois exige a aplicação
de testes mais específicos, em consultórios de profissionais
da área.
Se a baixa de visão é significativa, é mais
fácil ser notada, muitas vezes até pela própria
criança, ou então, pelos pais, professores ou responsáveis.
Já as pequenas baixas visuais, quase tão prejudiciais
quanto as grandes, exigem uma atenção especial,
pois podem passar despercebidas.
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-Principais
Deficiências Visuais
De forma sintética e simplificada as principais deficiências
visuais são divididas em três grupos:
No primeiro grupo poderíamos incluir afecções
oculares que são potencialmente mais sérias, pois
podem causar perdas visuais significativas, algumas irreversíveis,
principalmente se não diagnosticadas a tempo.
São elas:
- Anomalias de desenvolvimento
- Infecções transplacentárias
- Infecções neonatais
- Traumatismos
- Glaucoma congênito
- Catarata congênita
- Retinopatias
No segundo grupo incluiríamos afecções oculares
de maior prevalência na infância e que, não
raramente, estão associadas. São elas o estrabismo,
os vícios refracionais mais significativos e, como consequência
de cada um ou de ambos, a ambliopia. Tais alterações
podem ser percebidas pelo exame da acuidade visual simples e pela
observação dos movimentos oculares, executados até
mesmo pelos pais ou professores.
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Estrabismo
É um distúrbio da posição de um
olho em relação ao outro provocando uma incapacidade
do seu uso simultâneo, comumente levando a uma baixa visual
de um dos olhos.
O estrabismo é uma anomalia que causa muito transtorno
na vida da criança. Sob o aspécto funcional, pode
provocar perda da visão por falta de uso. A isto denomina-se
ambliopia. Muitas vezes, o estrabismo está aliado a um
vício de refração (miopia, hipermetropia,
astigmatismo). Como se registrou anteriormente, a visão
se desenvolve até os quatro ou cinco anos, o que determina
uma urgência no diagnóstico e tratamento adequado.
A criança estrábica, além de submeter-se
a um incomôdo tratamento, enfrenta o estigma do "olho
torto", altamente discriminatório entre os companheiros.
Um dos tratamentos utilizados para recuperar a visão do
olho amblíope (o que abaixou a visão) é a
oclusão do olho bom (tamponamento). Isto é traumático,
estético e funcionalmente, visto que a criança é
obrigada a utilizar o olho de menor visão.
É desnecessário enfatizar as consequências
negativas no processo de aprendizagem e no desenvolvimento desta
criança como um todo.
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Ambliopia
A ambliopia, de acordo com PARANHOS (1995), "é
classicamente definida como baixa de visão em um olho organicamente
perfeito, em que o mais acurado exame oftalmoscópico e
os meios transparentes nada revele que a justifique". Porém,
há hoje a "tendência de se utilizar a expressão
em sentido mais amplo, quando se deseja aludir a qualquer baixa
da visão funcional ou orgânica". Lembra ainda
o autor que, "como o paciente amblíope não
tem, normalmente, consciência de sua situação
e, como a prevenção está diretamente relacionada
à precocidade do diagnóstico, é extremamente
importante a triagem neste sentido".
O tratamento, como já foi apontado anteriormente, é
feito com a oclusão do olho bom, podendo ser associado
à prescrição de óculos e estimulação
visual. Tal procedimento só poderá ocorrer sob a
supervisão rigorosa do oftalmologista, acompanhado, via
de regra, de uma ortoptista, num trabalho integrado.
O teste de acuidade visual, que poderá ser realizado por
professores, consiste, basicamente, da identificação
das crianças amblíopes. Ao encaminharem as crianças
ao oftalmologista, os professores estarão, de forma efetiva,
colaborando para a prevenção desta anomalia e proporcionando
ao seu aluno, a chance de um desenvolvimento somático,
psíquico mental pleno. Pois, vale ressaltar, "a criança
deficiente visual pode ter diferentes graus de retardo no seu
desenvolvimento neuropsicomotor, independente de ser portador
de outras deficiências físicas, mentais ou sensoriais"
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Vícios de Refração
Miopia
Traduz uma baixa visual para longe que o olho humano não
consegue compensar. Sua correção se faz com o uso
de lentes negativas.
Hipermetropia
É um defeito que o olho humano consegue compensar,
dentro de alguns limites (inclusive de idade). Manifesta-se mais
na visão de perto, e é passível de correção
com o uso de lentes positivas. Pode provocar ainda sintomas como
dor de cabeça, prguiça para ler, e outros, que caracterizam
a "astenopia" (fadiga visual), que serão discutidos
mais adiante.
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Astigmatismo
Mais comumente associado a alguns dos vícios acima
relatados, podendo, porém, existir isoladamente. Dependendo
do seu valor, pode se traduzir ainda por baixa visual em qualquer
distância. Também pode provocar sintomas de astenopia,
além de fotofobia (aversão à luz).
Este segundo grupo de afecções oculares é
o maior beneficiado pelo exame preventivo. Não raramente,
a baixa de visão é menos acentuada e muitas vezes
passa despercebida até pela própria criança.
Na maioria das vezes, o que se nota são apenas os efeitos
deste mal, por exemplo, um comprometimento do desenvolvimento
sensório-motor, psíquico e intelectivo da criança.
As manifestações e consequências que a doença
acarreta como irritabilidade, falta de atenção,
dificuldade de sociabilidade (principalmente no caso dos estrábicos),
preguiça para ler ou estudar, desatentação,
entre tantos outros, interferem na aprendizagem. A falta de integração,
o baixo rendimento, e pequena produtividade da criança
podem ser provocadas pelas anomalias do segundo grupo.
No terceiro grupo estão incluidas as deficiências
visuais mais sutis, mas nem por isto menos prejudiciais. É
preciso lembrar que enxergar bem somente não basta. É
comum crianças com pequenos vícios de refração
(pequenas hepermetropias ou astigmatismo) apresentarem visão
normal em um teste de acuidade visual. Mas isto às custas
de um esforço constante. O portador das afecções
desse grupo poderá apresentar dor de cabeça, vermelhidão
nos olhos, coceira, caspa nos cílios, enjôo de estômago,
tontura, dor nos olhos, lacrimejamento, ardor - sintomas astenopeicos,
consequência do esforço constante para compensar
o vício refracional. Podem também acontecer preguiça
para estudar ou ler (já que este ato vai provocar toda
aquela série de incômodos), mau desempenho escolar,
falta de atenção, irritabilidade, dispersão
e agitação.
Fazem parte deste grupo:
- Insuficiência de convergência
- Forias
- Hipermetropias médias ou pequenas
- Astigmatismos pequenos
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-Necessidade
de Avaliação da Acuidade Visual
Desnecessário afirmar a necessidade da avaliação
da normalidade visual das crianças, sobretudo, antes da
pré-escola. Isto porque, não é demais repetir,
a visão se desenvolve mais significativa e aceleradamente
até os quatro ou cinco anos de idade.
Caso não sejam identificadas as deficiências até
essa faixa etária, dependendo da gravidade, a recuperação
do sentido da visão poderá não se efetivar.
Se a ambliopia é descoberta precocemente, em idade pré-escolar,
há uma chance muito grande de recuperação
visual. Ao passo que após os seis anos dificilmente obtém-se
sucesso. Por isso, nunca é demais insistir na importância
da precocidade da descoberta e da orientação de
cada caso.
A criança muito raramente tem consiência de seu problema.
Neste sentido, é indispensável a atenção
dos pais, familiares, pedagogos, professores nesta descoberta.
Para isto, o correto seria uma consientização geral
da população, através de campanhas educativas
em escolas, postos de saúde, meios de comunicação
e outros mecanismos explorados pela mídia.
Propostas Alternativas
A observação constitui o primeiro passo para
a detecção do problema. Assim, pais ou professores,
quando atentos ao comportamento da criança, podem perceber
precocemente a existência de um problema visual.
Além disso, para a orientação dos professores,
pretende-se aqui sugerir alguns testes usados comumente por oftalmologistas
ou ortoptistas.
1 - O primeiro deles, o mais simples e usado via de regra para
crianças menores de quatro anos é o Teste da Oclusão.
Se a criança tem baixa da acuidade visual em um dos olhos,
ela reagirá imediatamente à oclusão do olho
bom, tentando remover o oclusor ou chorando. Caso a criança
tenha boa visão em ambos os olhos, ela não reagirá
à oclusão de nenhum deles.
2 - Uma outra opção, para crianças maiores
de quatro anos, são as cartelas com figurinhas infantis,
desenhadas segundo um padrão óptico preestabelecido,
dispostas em ordem decrescente de tamanho e para as quais haverá
uma acuidade visual respectiva.
3 - Ainda para crianças maiores de quatro anos, é
usado o teste do "E". Usa-se uma tabela com a letra
"E" em diferentes tamanhos e posições,
segundo um padrão óptico preestabelecido, para os
quais também haverá uma acuidade visual respectiva,
que o paciente irá informando "para que lado estão
voltadas as pernas do "E".
O teste com as tabelas de acuidade visual é muito simples.
Basta posicionar a criança a seis metros de distância
da tabela (essa distância pode variar conforme as instruções
da tabela) e pedir para que ela vá dizendo que figura vê,
ou para que lado estão "as três perninhas da
letra "E", um olho de cada vez. Aqui um detalhe importante:
é comum que a criança não tape o olho corretamente,
principalmente se enxerga mal com um deles, na tentativa de "acertar
as perguntas feitas pelo examinador". É muito importante
que o examinador esteja atento a isso e explique para a criança
que não há punição alguma, caso ela
erre. Vale lembrar ainda que:
- Deve-se realizar o exame no início do ano letivo
- Nem sempre as crianças que se saem mal no teste têm,
de fato, algum problema visual. Pode ser o caso da falta de treinamento,
falta de costume, inibição, etc.
- O teste normal não descarta, por sua vez, problemas visuais
mais sutis, como já descritos anteriormente, que também
podem afetar o rendimento do aluno.
- Na dúvida, deve-se sempre encaminhar ao médico
oftalmologista.
O benefício que os professores alcançarão
ao terem em suas salas crianças plenamente aptas para desenvolver
um trabalho pedagógico produtivo, é indiscutivelmente
maior que o esforço por eles despendidos.
Esta primeira proposta alternativa, ou seja, a iniciativa partindo
do professor para efetivar a pesquisa da normalidade visual é,
sem dúvida mais trabalhosa e sabe-se muitas vezes de difícil
execução. Por isto, a sugestão de uma outra
proposta.
A segunda alternativa é muito mais simples. Esta envolverá
apenas a vontade de executar um trabalho responsável, consciente,
que certamente todo professor não se furtará em
fazer. Consiste na "observação". Ressalta-se
o compromisso que os educadores devem ter em se manterem atentos
a quaisquer sinais indicadores de deficiência visual, inclusive
aqueles que a princípio não pareçam ser acusados
pelos olhos, como, por exemplo, irritabilidade, desatenção,
dor de cabeça e preguiça para ler.
Ao ser identificado o aluno, o professor deverá esclarecer
os pais, de forma convincente, sobre a necessidade do exame oftalmológico.
Neste momento tem que prevalecer o bom senso, sem assustá-los,
ao mesmo tempo cobrando um providência. Inclusive, solicitando
ao médico um laudo relatando se encontrou algum problema,
que providências serão tomadas e se tem sugestões
a dar. Após o conhecimento da situação do
aluno, será muito mais fácil ajuda-lo a vencer suas
dificuldades.
É desejável, se não imprescindível,
que todo pedagogo conheça, ao menos de forma objetiva,
tudo que possa interferir nesse processo de integração
da criança ao meio, de forma completa.
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-Pterígio
Massa fibro vascular
em forma de triângulo com a base na conjuntiva e vértice
na córnea mais comumente no canto interno do olho.
É descrito popularmente como: "uma carne vermelha
que nasce no branco do olho indo para o seu centro.
O pterígio ocorre em todos os lugares do mundo porém
é muito mais comum nas regiões equatoriais onde
chega a ser 10(dez) vezes mais comum que em lugares frios. Também
intervém o tipo de atividade da pessoa - trabalhadores
ao ar livre, soldadores, todos expostos a altos níveis
de ultra violeta. Corrobora esta suspeita uma estatística
mostra que usuários de óculos (com proteção
ultra violeta) têm 5 vezes menos pterígio do que
os que não usam óculos.
A hereditariedade tem alguma importância no surgimento do
pterígio que acontece principalmente entre os 20 e 49 anos
de idade.
Sintomas: fotofobia (desconforto em ambientes claros, iluminados)
irritação, lacrimejamentos, baixa visual nos casos
mais avançados e o componente estético, olhos vermelhos
(a pessoa parece estar drogada) etc.
Tratamento clínico - bem no início quando
não surgiram ainda os sintomas acima descritos - o uso
de óculos com filtro ultra violeta, colírios lubrificantes
e mudança de hábitos, como evitar "fumaça",
podem paralizar a evolução do pterígio.
Tratamento Cirúrgico: é o único que
consegue eliminar a afecção e estará indicado
toda vez que os sintomas acima forem significativos para o paciente.
No entanto cabe uma observação importante: a cirurgia
de pterígio em qualquer hipótese não pode
ser encarada levianamente. Não deve ser nunca uma "raspagenzinha".
Há uma significativa tendência a nascer de novo tanto
maior quanto mais inadequada for a abordagem cirúrgica.
Em todo caso inclusive no tratamento clínico só
o médico-oftalmologista estará apto a decidir a
conduta adequada.
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-Córnea
A córnea é um tecido transparente que recobre a parte mais externa
do olho sendo responsável por 74% do poder dióptrico ("grau")
do olho. A córnea pode ser comprometida por diversas doenças sistêmicas
tais como:
1- Reumáticas
2- Metabólicas
3- Hematológicas
4- Dermatológicas
5- Nutricionais
6- Inflamatórias
7- Infecciosas
8- Uso de medicações para tratar doença sistêmica
Algumas doenças corneanas têm causa genética e outras estão associadas
ao envelhecimento. A córnea também pode ser acometida por processos
infecciosos causados por bactérias, fungos, virus ou protozoários.
Estes casos precisam de diagnóstico e tratamento precoces para
evitar cicatrizes graves, perda da visão e até mesmo do olho.
Uma alteração corneana muito comum é o ceratocone. Até hoje não
se sabe exatamente o que causa esta alteração. A doença geralmente
inicia-se na puberdade e progride por um período de 10 a 20 anos.
A velocidade de progressão é variável. O afinamento e a protrusão
da córnea levam a miopia e astigmatismo com conseqüente baixa
da visão. Não existe tratamento para evitar a progressão da doença.
Óculos e lentes de contato são utilizados para melhorar a visão.
A cirurgia é reservada para os casos em que a visão não melhora
com o uso das lentes de contato
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-Cirurgia
Refrativa
A cirurgia refrativa é realizada para eliminar a dependência dos
óculos.
Atualmente a cirurgia refrativa é feita através de um aparelho
chamado excimer laser podendo corrigir miopia , hipermetropia
e astigmatismo de forma bastante segura e precisa.
A cirurgia refrativa é feita sobre a córnea. Atualmente são utilizados
basicamente dois tipos de cirurgia:
1- PRK: o laser é aplicado sobre a superfície córnea. Utilizado
para "graus" baixos.
2- LASIK: faz-se um corte na córnea ( como se fosse a tampa de
uma laranja), levanta-se o flap ("tampa") e aplica-se o laser.
Feito isto volta-se o flap para o lugar.
Pode ser utilizado em "graus" altos e baixos. Existem alguns limites
para a cirurgia refrativa. Atualmente evita-se operar miopias
acima de 10 dioptrias (graus), hipermetropia acima de 6D e astigmatismo
acima de 5D. A correção cirúrgica da presbiopia (vista cansada)
ainda está em estudo.
Portanto, mesmo fazendo cirurgia refrativa, após os 40 anos haverá
necessidade do uso de óculos para leitura. Antes de se submeter
a uma cirurgia refrativa é indispensável conversar com o médico
a respeito das suas expectativas, dúvidas e receios para que estes
sejam devidamente esclarecidos.
Antes da cirurgia são feitos alguns exames para descartar problemas
corneanos que contra indicam a cirurgia. No pós operatório deve-se
usar os colírios adequadamente, retornar para os exames de rotina
na data marcada pelo médico e tomar certos cuidados, principalmente
no primeiro mês, como não coçar o olho, não nadar e evitar esportes
que possam traumatizar o olho.
O pós operatório do LASIK é indolor e a melhora da visão é mais
rápida do que no PRK. Dor pode ocorrer nos primeiros dias após
PRK.
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